岳西县农村贫困人口健康脱贫及新农合工作

相关政策解读

（2017年4月）

健康脱贫政策解读

一、背景

习近平总书记说“脱贫攻坚是头等大事”。因病致贫、因病返贫是影响贫困的主要因素，在我县贫困人口中占53%，它涉及面广，严重程度大，情况复杂，影响深远。因此，要开展健康脱贫工作，并成为脱贫攻坚工程之重点，同时又是难点和热点。

二、解决因病致贫返贫，有以下途径：

一要让人不生病、少生病、少生大病。如开展优生优育、妇幼保健、卫生防疫、健康促进、健康体检、家庭医生服务、慢性病管理、老年人保健等工作。

二要让人看得上病、看得好病。让小病不出乡，大病不出县，让90%的病人在县内治疗。一是提高县、乡、村医疗机构服务能力。如建房屋、购设备、招聘人才、人员培训等。二是对9种重大疾病实行集中分类救治，必要时可请上级专家来治疗。

三要让人看得起病，有钱看病。

三、综合医疗保障（解决有钱看病问题）

(一)主要政策：安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见（省政府68号文件）、岳西县农村贫困人口综合医疗保障实施办法和岳西县农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施办法、岳西县健康脱贫工程综合医疗保障补充办法(暂行),再就是新农合基本补偿和新农合大病保险补偿。

(二)目的：减轻家庭医疗负担，让贫困人口能脱贫、已经脱贫人口不因病返贫、其他人群不因病致贫。

(三)措施（人员全覆盖）

1．2015年底未脱贫的人口（以下简称“贫困人口”）实行“三保障一兜底180再救助”政策。又叫“351”政策，即新农合基本补偿、新农合大病保险补偿、民政医疗救助、政府兜底保障。从2016年10月1日开实行。

2．2015年底已脱贫人口和其他参合人群实行“两保障一补充再救助”政策。即省内住院，经新农合基本补偿和新农合大病保险补偿（部分患者有民政救助）后，再实行大病医疗补充商业保险，从2017年1月1日开始实行。

3．重特大疾病政府再救助政策。即从2017年开始，政府为全县参合对象设立重特大疾病政府再救助基金，对患者经上述综合医保补偿后，年度内住院合规自付费用过多致贫返贫或影响脱贫的农户，由县民政部门实行再救助。

4.完善城镇居民医保补偿政策。贫困户家庭中参加城镇居民医保的人员，从2016年10月1日开始，比照《岳西县农村贫困人口综合医疗保障实施办法》，享受综合医疗保障政府“351”兜底和常见慢性病补充医疗保障“180”政策，由县人社部门执行。

（四）具体做法

1、贫困人口实行“两免两降四提高、351、180、再救助”

两免：免参合金，免住院预付金。

两降：降低住院起付线，降低大病保险起付线。贫困人口在县域内乡镇卫生院、县级医疗机构和省内市级医疗机构、省级医疗机构住院，起付线分别降至100元、300元、500元、1000元；在省内医院住院，大病保险起付线降至0.5万元。

四提高：提高新农合基本补偿比例（省、市、县、乡医院保底补偿比分别为60%、65%、70%、80%），提高新农合大病保险补偿比例（分费用段0－5万元60%、5－10万元70%、10－20万元80%、20万元以上90%），提高常见慢性病、特殊慢性病和重大疾病病种和补偿比例，提高民政医疗救助比例（10%）。

“351”政策：政府三保障一兜底“351”兜底保障，即贫困人口在省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院（含特殊慢性病门诊）合规费用纳入政府兜底保障范围。按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为3000元、5000元、10000元，全年个人最多自付10000元。年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分的合规费用由政府兜底保障。

“180”政策：对慢性病患者(包括常见慢性病和特殊慢性病)，1个年度内门诊医药费用，经“三保障一兜底”综合医保补偿后，剩余合规费用由补充医保再报销80%（以下简称“180”补充医保）。剩余合规费用包括常见慢性病门诊限额内经基本医保（新农合）报销后的自付部分、超出限额外个人自付的合规医药费用，以及特殊慢性病比照住院报销后自付合规医药费用。

再救助：患重特大疾病在省外就医，同样享受下面要说的重特大疾病政府再救助政策。

2、已脱贫人口和其他参合人群实行“两提高一补充再救助”

两提高：提高新农合保底补偿比例和提高大病保险补偿比例。

一补充：大病医疗补充商业保险。患者在省内定点医疗机构年度住院（含特殊慢性病门诊）合规医疗费用经综合医保后，实行“1579”再补偿。即：累计自付合规医疗费用达1万元以上的，对超过部分分段给予再补偿。分段再补偿比例为：0—2万元再补偿50%，2万元—5万元再补偿70%，5万元以上再补偿90%，年度再补偿实行20万元封顶。

3、重特大疾病政府再救助政策。即从2017年开始，政府为全县参合对象（含贫困人口、已脱贫人口和其他人群）设立重特大疾病政府再救助基金，对患者经上述综合医保补偿后，年度内住院合规自付费用过多致贫返贫或影响脱贫的农户，由县民政部门实行再救助。

（五）最终结果

个人年度因自付合规费用会致贫、返贫或影响脱贫的，必要时都实行再救助。

新型农村合作医疗政策解读

一、五大补偿方案：新农合基本补偿、新农合大病保险补偿、农村贫困人口综合医疗保障实施办法和岳西县农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施办法、健康脱贫工程综合医疗保障补充办法。

二、两大补偿类型

（一）门诊补偿：普通门诊补偿、常见慢性病门诊补偿、特殊慢性病门诊补偿、大额门诊补偿、门诊单病种补偿、残疾人安装假下肢和7岁以下儿童安装助听器等门诊补偿。

（二）住院补偿:普通住院补偿、单病种住院补偿、住院分娩补偿、无他方责任意外伤害住院补偿。

三、门诊、住院即时报销

（一）住院即时报销：省、市、县、乡四级51家医疗机构住院即时报销。

(二)门诊即时报销：县、乡、村三级医疗机构的普通门诊和县、乡医疗机构常见慢性病门诊即时报销。

四、一站式结算。新农合基本补偿、新农合大病保险补偿、民政医疗救助、政府兜底保障、大病医疗补充商业保险五项补偿资金，除了民政救助特殊规定外，不管是在医疗机构直接补偿，还是到县合管中心办理补偿，都是一次性办理，一次性结算，一次性补偿到位，也就是说不需要进行第二次、第三次办理。

五、注意事项

（一）健康脱贫政策要全知晓。贫困对象和包保干部要知晓各项健康脱贫政策。

（二）健康脱贫政策要分类全覆盖。覆盖到所有农村人口，包括贫困人口、已经脱贫人口和非贫困人口。

（三）健康脱贫政策要全落实。各项健康脱贫政策要全面、及时、不折不扣地执行。

（四）信息要精准。参合对象和贫困对象要精准识别、精准录入。

（五）乡镇卫生院要做好家庭医生签约服务、分级诊疗、分类救治、先诊疗后付费、《安徽省健康脱贫工程医疗服务证》发放（对象控制在新农合信息系统内能查到的、2015年底未脱贫的、建档立卡人口）、代办《慢性病卡》、代购慢性病药品等工作。

（六）乡村卫生计生干部职工要指导帮扶干部做好贫困患者算账、对账、记帐等工作。要看到票据，算清贫困患者的医疗总费用和自付费用。

（七）贫困人口“351”政府兜底保障和大病医疗补充商业保险政策，限于省内医疗机构的医药费用。

(八)患者或家属主动要求的诊疗费用，不给予补偿。

(九)患者年度内各项医疗保障的补偿金额，累计不得超过其年度内医药总费用。
(十)县级医院无法治疗的，经转院到上级定点医院治疗的，可提高补偿比例，但必须经县级医院网上办理转院手续。
(十一)就诊时，要带上身份证；慢性病患者还要带上《慢性病卡》。
（十二）严禁用虚假证明、虚假发票套取医保资金。违者依法追责。